POR: DR.ALEJANDRO MOLINA LÓPEZ
“Psiquiatra y Doctor en Ciencias; Profesor de Posgrado de Urgencias Psiquiátricas”
La agresividad y violencia hacia el personal de salud es un hecho frecuente y en ascenso. La Asociación Americana de Emergencias Psiquiátricas estima que el 40% de las(os) psiquiatras1, el 10% de las(os) trabajadoras(es) sociales, el 20% de las(os) psicólogos(as)as y el 80% de los(as) enfermeros(as) llegan a ser seriamente agredidos por pacientes o usuarios de los servicios de salud y se ha establecido una tasa de 16.9 incidentes de agresividad por cada 100 empleados hospitalarios2. A pesar de la ubicuidad de la condición, aún no existe un entrenamiento o certificación en materia de manejo del paciente agitado o agresivo en centros hospitalarios.
En el ámbito de la salud y particularmente en el medio hospitalario, las agresiones documentadas al personal de salud son cada vez más frecuentes. El proceso de atención médica resulta estresante en usuarios y familiares, generando una combinación de sentimientos que pueden llegar a ser no procesables, con la eventual oportunidad de desahogarlo ante el personal de salud ante un desencadenante. Y las agresiones son muchas veces a sabiendas que como trabajadores de la salud, el personal tiene la obligación de mantener una actitud profesional en todo momento, lo cual puede dar a ciertos usuarios especialmente hostiles la sensación equivocada de tener una “Licencia para golpear”.
En días recientes, se hizo viral un video (grabado por una paciente hospitalizada con su teléfono móvil)3 que captó la agresión por parte de la familiar de otra paciente, insultando y golpeando brutalmente a dos miembros del personal médico de dicha clínica. Los hechos ocurrieron en una clínica en Pacheco, a 35 Km de Buenos Aires, Argentina, durante la noche del 31 de diciembre de 2021. Sí, en año nuevo.
El video comienza revelando un tenso diálogo entre una familiar que continuamente discute con la médica de guardia sobre el estado de su paciente que se encuentra hospitalizada en la clínica por un probable abdomen agudo no complicado, quien tras recibir varias explicaciones por parte de la médica para comunicarle que aparentemente no hay necesidad de una intervención inmediata, la familiar continúa inconforme e invalida toda explicación brindada, y pregunta en forma sarcástica si están esperando a que a la paciente “le reviente la vesícula” y “se muera”. La médica posteriormente explica que “eso no puede pasar porque no tiene colecistitis” agregando que “tiene otra cosa”. Lejos de calmarse, la familiar se molesta más. Pide amenazante el nombre de la médica, para posteriormente lanzar un insulto “¿Cómo pueden ser tan hijos de p***?, y le exige a gritos que “se ponga en los zapatos de la paciente”, ante lo cual lo cual la médica en tono amable le explica que “ella es la cirujana de guardia”. Acto seguido, se va a golpes al rostro del médico y posteriormente se lanza en contra de la doctora golpeándola también en el rostro. Estas conductas describen claramente los tres estadíos de agresividad según la mnemotecnia HIGIGA de las Guías Clínicas Mexicanas de la agresividad: Grado I: Hostil-Irritable; Grado II: Golpea-Insulta; Grado III: Golpea-Amenaza4
La agresión a los profesionales desencadenó el llanto de otra paciente (quien grababa el video), la cual suplica “¡ basta, estoy operada !”. Se observa como entra a la sala un grupo de otros profesionales de la salud, probablemente personal de enfermería, quienes logran restringir a la familiar y se la llevan en contra de su voluntad a otro espacio. Incluso se ve una tercera paciente con suero se levanta de su cama e intenta ayudar en lo que pueda.
Lo reportado en los medios de comunicación mencionan que las dos partes acabaron en una comisaría denunciándose mutuamente, además de que la paciente que no se ve en el video (quien era el principal motivo de la atención) tuvo que ser trasladada a otra unidad.
Para analizar lo sucedido objetivamente, es necesario revisar cuidadosamente y en retrospectiva lo que ocurrió (lo cual es un proceso académico denominado debriefing) bajo la perspectiva técnica y bajo la perspectiva psicoemocional.
Desde la perspectiva técnica, los médicos aparentemente cumplieron con su responsabilidad. Actuaron según los conocimientos aprendidos en la Facultad de Medicina y con base en la bibliografía científica respecto a la condición clínica y quirúrgica que presentaba paciente. También parece que cumplieron con avisar que no era una colecistitis (vesícula biliar inflamada), dando a entender que no había un compromiso vital de la paciente, y que sólo quedaba esperar. También dieron su nombre cuando éste les fue pedido y marcaron límites justificados cuando recibieron insultos por la familiar. Establecieron claramente que no permitirían ninguna falta de respeto e informaron que lo dejarían en manos del personal de seguridad. Aun así, fueron golpeados y la situación terminó en una denuncia mutua el primer día del año. ¿Qué fue entonces lo que ocurrió?, quizá nos lo explique la segunda perspectiva.
Desde la perspectiva psicoemocional – esa que no nos enseñan en la Universidad – el análisis es muy diferente. Y aclaro de una vez que no me estoy poniendo del lado de la usuaria agresiva. Todo lo contrario. La usuaria desde luego fue responsable de la conducta violenta, pero esta conducta manifestó varias “red flags” que no fueron detectadas y escalaron hasta las lamentables agresiones físicas, para después – todavía – responsabilizar a los médicos. Lo que vemos en el video representa la realidad de miles de hospitales generales de todo el mundo que carecen de una de capacitación estandarizada en los temas de prevención y manejo de la agitación y agresividad, que en ninguna especialidad médica – incluso la psiquiatría – se tiene en forma oficial. Esta capacitación se centra en una estrategia denominada como de-escalada agresiva.
La estrategia de-escalada agresiva tiene sus orígenes en sistemas de programas de prevención y manejo de conducta agresiva que priorizan la resolución verbal de conflictos antes de las estrategias restrictivas o farmacológicas desde 19755. En 1991 Stevenson sugirió que era necesario considerar el lenguaje corporal y responder en una forma calmada y cuidadosa6. En 2008 se publicó el primer libro de texto Emergencias Psiquiátricas que incluyen las diez recomendaciones de la de-escalada agresiva por parte del grupo de los profesores Rachel L Glick, Jon Berlin, Avrim Fishkind y Scott Zeller7. Finalmente, el equipo de la American Association of Emergency Psychiatry publicó en 2012 el Proyecto BETA (Best Strategies of Evaluation and Treating Agitation)8 Entre estas recomendaciones se incluyen mantener distancia física al doble de los brazos del paciente, identificar emociones y sentimientos para mostrar empatía, ser conciso, ofrecer opciones y manifestar optimismo, no retar ni discutir con el paciente, manifestar estar de acuerdo en la medida de lo posible, escuchar atentamente al paciente y revisar cuidadosamente lo ocurrido posterior al evento (acción conocida como debriefing). Ninguna de ellas se realizó durante el video.
Es muy importante aclarar que la estrategia de de-escalada agresiva es muy diferente a justificar y tolerar las conductas agresivas. Por el contrario, lo que se hace es prevenirlas o abrir canales de comunicación no agresivos que puedan resolver los conflictos, y en los casos que no puedan evitarse, se busca afrontarlas o reducirlas con eficiencia y seguridad.
Aunque no todos los usuarios responden a la de-escalada agresiva, los esfuerzos pueden ser útiles para ganar tiempo en lo que todo el equipo de salud (médicos, enfermeras, seguridad y personal administrativo) actúe coordinadamente para afrontar, reducir o restringir mayores connatos de agresividad. En todo caso se busca que nadie termine insultado, golpeado, humillado ni denunciado.
La capacitación del equipo hospitalario para manejar la agitación y la agresividad puede ser una herramienta de gran valor en los hospitales generales, no solamente en centros psiquiátricos. En la medida que la atención técnica permanezca “desentendida” de la atención psicoemocional, seguirán ocurriendo desafortunadas conductas agresivas como ésta, no sólo porque ninguna persona tiene licencia para golpear a nadie, sino porque es preciso prevenir secuelas permanentes del tipo médico, profesional, jurídico y administrativo, y especialmente, de tipo psicológico tanto para los trabajadores como los usuarios de los servicios. Y la de-escalada agresiva es la estrategia idónea para hacerlo.
REFERENCIAS
1.- Faulkner LR, Grimm NR, McFarland BH. Threats and assaults against psychiatrists. Bull Am AScad Psychiatry Law 1990;18(1):37-46.
2.- Love CC, Hunter ME. Violence in public sector psychiatric hospitals: Bench marking nursing staff injury rates. J Psychosom Nurs Ment Health Serv 1996;34(5):30-34.
3.- “Basta por favor, estoy operada!”. Burtal ataque a dos médicos en el Hospital de pacheco. Disponible en: https://www.clarin.com/sociedad/-basta-favor-operada-brutal-ataque-medicos-hospital-pacheco_0_QhDFPNi6s.html
4.- Molina-Lopez A, Lopez-Pedraza MC, Hervert-Rivera R. Díaz-Sanchez G. Guía del manejo del paciente Agitado y Agresivo. En: De la Peña FR. Compendio de Guías Clínicas en Psiquiatría. Asociación Psiquiátrica Mexicana, 2017.
5.- Madt and associates. The Mand System: Putting people first. Disponible en https://www.mandtsystem.com
6.- Stevenson S. Heading off violence with verbal de-escalation. J Psychosoc Nurs 1991;29:6-10.
7.- Fishkind AB. Agitation II: De-escalation of the Aggressive patient and avoiding coercion. In: Glick RL, Berlin JS, Fishkind AB, Zeller SL. Emergency Psychiatry: Principles and Practice. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
8.- Holloman GH, Zeller SL. Overview of project BETA: Best practices in Evaluation and Treatment for Agitation. West J Emerg Med 2012;13(1):1-2.
